Première demande auprès de xxxx

En complétant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la gestion de ma demande de logement et des relations qui peuvent en découler.

Civilité :

Mme

Mlle

Nom *

Prénom *

Adresse complète *

Pays *

Code postal *

Ville *

Téléphone domicile

Mobile *

Courriel *

Courriel Parent *

Date d'arrivée

Date de départ

Observations

Logement souhaité par ordre de préférence

Choix 1

Choix 2

Choix 3

Accessibilité réduite ?

Oui

Non